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(Required)
(Select One)
Forsyth
Dawson
Other
Birthday/La Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY)
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Please explain why you need assistance with your bill. | Explique por qué necesita ayuda con su factura.
(Required)
Type of Assistance Needed/ Tipo de Asistencia Necesaria
(Required)
Rent/La Renta
Utilities/Utilidades
Other/Otro
Utility Company & Account Number / Compañía de servicios públicos y número de cuenta
(Required)
What month are you needing assistance with? / ¿Con qué mes necesitas ayuda?
(Required)
Landlord name and phone number. / Nombre y número de teléfono del propietario.
(Required)
If rent, landlord name and phone number. / Si es alquiler, nombre del propietario y número de teléfono.
(Required)
If for rent, what is the amount owed?/ Si está alquiler, ¿cuál es la cantidad adeuda?
If for utilities, what is the amount requested?/ Si es por servicios públicos, ¿cuál es la cantidad solicitada?
If Other, please specify/ En Otro Caso, por favor especifica
Total number of adults in the household?/ ¿Número total de adultos en el hogar?
(Required)
Please enter a number from
0
to
20
.
Number of EMPLOYED adults in the household?/ ¿Número de adultos EMPLEADOS en el hogar?
(Required)
Please enter a number from
0
to
20
.
Are you employed?/¿Está usted empleado?
(Required)
Yes
No
Children | Niños
How many children live in this household? | ¿Cuántos niños viven en el hogar?
0
1
2
3
4
5
6
7
Child 1 Information | Información del niño 1
Child 1 Name | Nombre del niño 1
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Child 2 Information | Información del niño 2
Child 2 Name | Nombre del niño 2
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Child 3 Information | Información del niño 3
Child 2 Name | Nombre del niño 2
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Child 4 Information | Información del niño 4
Child 4 Name | Nombre del niño 4
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Child 5 Information | Información del niño 5
Child 2 Name | Nombre del niño 2
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Child 6 Information | Información del niño 6
Child 2 Name | Nombre del niño 2
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Child 7 Information | Información del niño 7
Child 2 Name | Nombre del niño 2
First
Last
School | Escuela
Birthday | Cumpleaños
MM slash DD slash YYYY
Other sources of income?/ ¿Otras fuentes de ingresos?
Other sources of income?/ ¿Otras fuentes de ingresos?
Child Support/Manutencion de los Ninos
Unemployment/Pago por Desempleo
Social Security/Segura Social
Supplemental Security Income/SSI-Ingreso Suplementario de Seguridad
Social Security Disability Income/SSDI-Seguro Social para Discapacitados
TANF/TANF-Ayuda Temporal para Familias Necesitadas
Food Stamps/Estampillas de Comida
Medicaid
WIC/WIC-Ayuda Suplementaria para mujeres, bebes y ninos
Section 8/Section 8-Ayuda del Bobierno para la renta
Other/Otro
None/Ninguno
Pension/Pensión
Veteran's Benefit
