FINANCIAL ASSISTANCE APPLICATION – “FORM B” ​SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA – “FORMULARIO B”

Name(Required)







Date of Birth | Fecha de Nacimiento: MM/DD/YYYY(Required)

Speaks English/¿Habla inglés?(Required)


Gender(Required)


Are you, or someone else in your household, a veteran? | ¿Es un veterano o alguien de su hogar?(Required)


Employment(Required)



Education(Required)




Marital Status | Estado Civil(Required)





Ethnicity | Etnicidad(Required)








Referred By | Referido Por(Required)














LIST ALL HOUSEHOLD MEMBERS LIVING WITH YOU

ENUMERE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR QUE VIVEN CON USTED

Person 1

Name | Nombre(Required)







DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)(Required)

Person 2

Name | Nombre







DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)

Person 3

Name | Nombre







DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)

Person 4

Name | Nombre







DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)

Person 5

Name | Nombre







DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)

Person 6

Name | Nombre







DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)

English Instructions

Please use the fields below to upload the documents we have requested to help in evaluating your application for assistance. We may have requested some or all of the documents listed below:

-Picture ID (i.e. driver’s license, passport, consulate ID)

-Copy of bill or lease for which you are requesting assistance (i.e. lease, utility bill, etc)

-Proof of All Income for the past 30 days for all individuals living in the household (i.e. paystubs, Social Security Letter, Disability, Food Stamp letter, unemployment letter, TANF, WIC, Child Support)​

-Bank Statement for last 30 days from all bank accounts or 30 days of transactions from a card

Spanish Instructions

Utilice los campos a continuación para cargar los documentos que hemos solicitado para ayudar a evaluar su solicitud de asistencia. Es posible que haymos solicitado algunos o todos los documentos enumerados a continuación:

-Identificación con foto (licencia de conducir, pasaporte, identificación def consulado)

-Cargar una copia de una facture/Arrendamiento (es decir, contrato de arrendamiento, factura de servicios públicos)

-Comprobante de ingresos de los últimos 30 días para TODAS las personas que viven en el hogar (es decir, recibos de pago, carta del Seguro Social, discapacidad, carta de cupones de alimentos, carta de desempleo, TANF, WIC, manutención de los hijos)​

-Estado de cuenta de los últimos 30 días de todas las cuentas bancarias o 30 días de transacciones desde una tarjeta

Max. file size: 64 MB.

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Max. file size: 64 MB.

Max. file size: 64 MB.

Max. file size: 64 MB.

Max. file size: 64 MB.

If you cannot upload the required documents, email them to clientassist@theplacega.org. Please make sure you include your first and last name and date of birth with the documents. Si no puede cargar los documentos requeridos, envíelos por correo electrónico a clientassist@theplacega.org. Asegúrese de incluir su nombre, apellido y fecha de nacimiento con los documentos.

Name(Required)







Today's Date/Fecha (MM/DD/YYYY)(Required)








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