APPLY FOR FOOD/SOLICITAR COMIDA

​UNITED WAY OF FORSYTH COUNTY ASSISTANCE NETWORK 
Shared Case Management Software – CharityTracker
RELEASE OF INFORMATION (ROI)/Permiso Para Divulgar lnformación

The Place of Forsyth and Ric Rack welcome all Forsyth and Dawson County residents in need of assistance who meet certain criteria. To qualify for food and services at The Place, you must provide:

The Place of Forsyth y Ric Rack da la bienvenida a todos los residentes del condados Forsyth y Dawson que necesitan ayuda y que cumplen con ciertos criterios. Para calificar para alimentos y servicios en The Place, debe proporcionar:

-Picture ID (i.e. driver’s license, passport, consulate ID)/Identificación con foto (licencia de
conducir, pasaporte, identificación def consulado)
-Proof of Forsyth or Dawson County Residency (i.e. lease, utility bill, vehicle registration, rent
receipt)/Comprobante de residencia en el condado de Forsyth o Dawson (es decir, contrato de
arrendamiento, factura de servicios públicos, registro del vehículo, recibo de alquiler)
-Proof of Income for the past 30 days for all individuals living in the household (i.e. paystubs,
Social Security Letter, Disability, Food Stamp letter, unemployment letter, TANF, WIC)​
/Comprobante de ingresos de los últimos 30 días para TODAS las personas que viven en el
hogar (es decir, recibos de pago, carta del Seguro Social, discapacidad, carta de cupones de
alimentos,
carta de desempleo, TANF, WIC)

If you cannot upload the required documents, email them to documents@theplacega.org. Please make sure you include your first and last name and date of birth with the documents.

Si no puede cargar los documentos requeridos, envíelos por correo electrónico a documents@theplacega.org. Asegúrese de incluir su nombre, apellido y fecha de nacimiento con los documentos.

​The United Way of Forsyth County Assistance Network, hereinafter referred to as “CharityTracker”, is a shared, computerized record keeping system that captures information about people experiencing need for emergency services, including but not limited to assistance with utility bills, medications, rent/mortgage payments, etc. United Way of Forsyth County (Administrating Agency) administers CharityTracker on behalf of participating agencies of the CharityTracker Assistance Network, including The Place of Forsyth County, Inc. (Participating Agency).

​I understand that all information gathered about me is personal and private and that I do not have to participate in CharityTracker. I have had an opportunity to ask questions about CharityTracker and to review the basic identifying information, which is authorized by this release for the CharityTracker Assistance Network Participating Agencies to share. I also understand that information about non – confidential services provided to me by CharityTracker participating agencies may be shared with other CharityTracker Participating Agencies. This Release of Information will remain in effect for 3 years from the date noted under my signature at the bottom of this page unless I make a formal request to this Organization that I no longer wish to participate in CharityTracker.

​I authorize The Place of Forsyth County, Inc., as a CharityTracker Participating Agency, to share my basic, identifying and non-confidential service transactions/information with other CharityTracker Participating Agencies. I authorize the use of a copy of this original to serve as an original for the purposes stated above. I further authorize The Place of Forsyth County, Inc. (Participating Agency), as a CharityTracker Participating Agency, to share my household’s/dependent’s basic, identifying and non-confidential service transactions/information with other CharityTracker participating agencies.

The United Way of Forsyth County, en adelante “CharityTracker”, utiliza Charity Tracker, un sistema de mantenimiento de registros computarizado y compartido que captura información sobre personas que necesitan servicios de emergencia, que incluyen, entre otros, asistencia con facturas de servicios públicos, medicamentos, pagos de alquiler / hipoteca, etc. United Way del condado de Forsyth (Agencia Administradora) administra CharityTracker en nombre de agencias participantes de CharityTracker Assistance Network, incluido The Place of Forstyh County, Inc. (Agencia participante).

Entiendo que toda la información recopilada sobre mí es personal y privada y que no tengo que participar en CharityTracker. Tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre CharityTracker y de revisar la información de identificación básica, que está autorizada por este comunicado para que las agencias participantes de la red de asistencia CharityTracker la compartan. También entiendo que la información sobre los servicios no confidenciales que me brindan las agencias participantes de CharityTracker puede ser compartida con otras agencias participantes de CharityTracker. Esta divulgación de información permanecerá en vigor durante 3 años a partir de la fecha indicada bajo mi firma en la parte inferior de esta página, a menos que haga una solicitud formal a esta Organización de que ya no deseo participar en CharityTracker.

Autorizo a The Place of Forsyth County, Inc., como agencia participante de CharityTracker, a compartir mi informaci6n /transacciones de servicios basicos, de identificaci6n y no confidenciales con otras agencias participantes de CharityTracker. Autorizo el uso de una copia de este original para que sirva como original para los fines indicados anteriormente. Ademas, autorizo a The Place of Forsyth County, Inc. (agencia participante). como agencia participante de CharityTracker, a compartir la informaci6n / transacciones de servicios basicos, de identificaci6n y no confidenciales de mi dependiente con otras agencias participantes de CharityTracker o referirse a otras agencias segun se considere apropiado .